Kommentar Gefahr im Verzug bei Arbeits- und Berufsunfähigkeit

Die Sicherheit bei Tagegeld und Berufsunfähigkeitspolice täuscht. Im Ernstfall streiten sich oft die Gutachter – mit existenzbedrohenden Folgen.

Man muss kein Laie sein, um in eine Vertragslücke zu tappen. Das musste eine Versicherungsmaklerin erfahren, die seit Jahren mit ihrer privaten Krankenkasse streitet. Klar ist: Sie ist krank und kann nicht arbeiten. Doch darum geht es längst nicht mehr. Es geht um Formalien, Gutachten und Rechtspositionen.

Zuletzt befasste sich der Bundesgerichtshof in Karlsruhe, also das höchste deutsche Gericht, mit der Frage, ob die Maklerin arbeitsunfähig ist (wie sie glaubt) – oder dauerhaft berufsunfähig (was der Versicherer meint). Was wie dasselbe klingt, macht einen gewaltigen Unterschied aus: Im zweiten Fall muss die Gesellschaft nicht leisten. Schon 2006 stellte sie ihre Zahlungen ein. Entschieden ist bis heute nichts. Der BGH verwies die Sache zurück.

Klar ist: Der Fall liegt in einer Grauzone. Ob ein kranker Mensch wieder gesund wird und wann, dazu gibt es unterschiedliche Definitionen und oftmals widersprüchliche Gutachten. Das kann für Versicherte, die dachten, sie seien rundum gut geschützt, teuer werden.

Die unterschiedlichen Definitionen gibt es zum Beispiel in der privaten Kranken- und bei der Berufsunfähigkeitsversicherung. Beide Policenarten dienen dazu, das Einkommen bei längerer Krankheit abzusichern. Erst springt das Tagegeld ein, bei Angestellten meist ab der siebten Woche. Der Schutz gegen Berufsunfähigkeit (BU) sorgt danach für einen finanziellen Ausgleich, wenn die Person absehbar nicht zurück in den Job kann. Im Grunde ganz einfach. Trotzdem landen Kunden nach Erfahrung von Anwälten und Verbraucherschützern im Ernstfall immer wieder im Klauselwirrwarr. Die Gesellschaften werben gern mit ihrem Krisenschutz, versichern aber nicht lückenlos.

Im Kern geht es um das Kleingedruckte. So stoppen Krankenversicherer, wie bei der Maklerin, ihre Zahlung, wenn sie meinen, dass der Kranke seinen Beruf auf unabsehbare Zeit nicht mehr ausüben kann. "Die Definition stützt sich also auf eine Prognose", sagt Frank Begas, unabhängiger Versicherungsberater.

Die BU-Versicherer hingegen blicken andersherum auf den Fall: Sie schauen in die Vergangenheit – und leisten, wenn der Versicherte mindestens sechs Monate lang nicht mehr in seinem Beruf arbeiten konnte oder vorerst kann.Wenn beide Gesellschaften über ihre Gutachter zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen, kann es passieren, dass der Kunde zwei Policen hat und beide nicht zahlen. Er fällt durchs Raster.

Wer ist zuständig, wenn der Kunde nicht mehr arbeiten kann?

"Besonders bei alten BU-Verträgen, in denen die sogenannte abstrakte Verweisung noch gilt, ist das möglich", sagt Michael Wortberg von der Verbraucherzentrale Rheinland-Pfalz. Bei der abstrakten Verweisung kann der Versicherer den Kunden zu einer anderen Tätigkeit drängen und dann die Zahlung einer Rente verweigern. Wer bis Ende der 90er-Jahre abschloss, hat so eine Klausel oft noch.

Mit Pech finden sich allerdings auch neue Kunden unversehens in einem handfesten Zuständigkeitsstreit wieder – und ohne Geld. Oft entsteht diese Situation, wenn der BU-Versicherer über Monate die Ansprüche prüft, der Tagegeldversicherer seine Zahlungen aber bereits eingestellt hat.

Unterschiedliche Einschätzungen des Gesundheitszustands führen immer wieder zu Streitigkeiten. Im Jahresbericht 2011 weist auch der Ombudsmann der privaten Krankenversicherung auf das Problem hin. Bei widersprüchlichen Ergebnissen kann er immerhin auf erneute Begutachtung dringen.

So ein Gutachterstreit kann schnell ins finanzielle Fiasko führen. Ein Kunde habe sechs Jahre mit dem BU-Versicherer streiten müssen, berichtet Verbraucherschützer Wortberg. Der Experte des Tagegeldversicherers befand, dass der psychisch Kranke vorerst nicht ins Berufsleben zurück könne. Der BU-Mediziner kam zum gegenteiligen Ergebnis. Der Mann bekam gar kein Geld. "Gerade bei psychischen Erkrankungen gibt es oft Gutachterprobleme – zu den gesundheitlichen Sorgen gesellen sich dann schnell finanzielle", weiß Wortberg. Im Fall des Mannes, der sechs Jahre lang stritt, führte der Weg vor Gericht zum Erfolg: Er erhielt laut Wortberg vom BU-Versicherer rund 90.000 Euro Nachzahlung.

Viele Kunden sind mit einem Krankentagegeld bessergestellt, weil sie dort höhere Summen abgesichert haben – oft einen Großteil ihres Gehalts. Ein entsprechender BU-Schutz ist indes teuer und wurde meist vor Jahrzehnten abgeschlossen. Die Folge: Versichert ist nur eine kleine Rente.

Das kann ins Kontor schlagen, wie ein selbstständiger Verlagsmanager erfahren musste. Der Mann aus der Nähe von Mainz arbeitete 80 bis 120 Stunden die Woche – bis ihn Schwindel plagte. Er wurde krankgeschrieben und erhielt ein Tagegeld von 2300 Euro. Nach zwei Jahren kam der Gutachter des Versicherers jedoch zu dem Schluss, dass der Manager berufsunfähig sei. Die gute Nachricht: Der Übergang vom Tagegeld zur BU-Rente verlief lückenlos. Der Verlagsmann hatte beide Policen beim selben Konzern abgeschlossen. Die schlechte: Leben kann er von dieser Rente nicht. Er erhält nur noch rund 1000 Euro im Monat.

"Krankentagegeld-Versicherer haben ein Interesse daran, den Versicherten schnell als berufsunfähig einzustufen", sagt Berater Begas. Für sie ist das ein gutes Geschäft, weil sie die Zahlung einstellen können. Dafür greifen einzelne Gesellschaften auch zu derben Tricks und versuchen, über den Hausarzt wertvolle Hinweise zu bekommen. Den Informationsaustausch zwischen Versicherer und Arzt sollten Kunden nicht aus der Hand geben, rät Begas daher. Auch wenn das mehr Arbeit bedeutet.

Mittlerweile haben viele Konzerne auf die Lücke zwischen Tagegeld und BU-Schutz reagiert. Sie werben damit, einen nahtlosen Übergang zu organisieren, wenn beide Policenarten beim selben Anbieter oder Verbund abgeschlossen werden.

So kooperieren DKV und Ergo Lebensversicherung (beide Ergo-Konzern). "Wenn sich bei einem unserer Kunden eine Berufsunfähigkeit andeutet, bieten wir ihm an, mit der Ergo Lebensversicherung eine gemeinsame Prüfung durchzuführen", sagt Uwe Ludwig, Leiter der Abteilung Krankentagegeld bei der DKV. Eine Garantie für Einigkeit bei den Gutachten gibt es aber nicht: "Es kann Grenzfälle geben, wo wir als Krankenversicherer sagen, unser Kunde ist berufsunfähig, und die Ergo Lebensversicherung stellt mit einem eigenen Gutachten das Gegenteil fest", räumt Ludwig ein. Die Fälle könne man aber an einer Hand abzählen.

Die Universa schließt selbst dieses Dilemma aus. Sie bietet in ihrem "Einkommenssicherungspaket" eine Garantie für einen lückenlosen Schutz. Zwar kann die BU-Police nicht solo abgeschlossen werden, aber zum Beispiel im Paket mit einer kleinen Risikolebensversicherung.

Einen Abschluss bei derselben Gesellschaft empfehlen auch unabhängige Experten, um Leistungslücken und Streit zu vermeiden. Im Ernstfall dringt der Versicherer womöglich dennoch auf Berufsunfähigkeit, wenn ihn das weniger kostet. Dann kommt es aufs Timing an. Erst wenn der Arzt des Tagegeldversicherers signalisiere, dass der Kunde in Kürze berufsunfähig werde, solle dieser eine BU-Rente beantragen, rät Beatrix Hüller, Anwältin für Versicherungsrecht.Wie wichtig der Zeitpunkt der Antragstellung ist, bekommen auch gesetzlich Versicherte beim Übergang von Krankengeld zur Berufsunfähigkeit zu spüren. "Da ist es noch viel schlimmer", sagt Versicherungsjurist Arno Schubach. Die Kassen zahlen maximal 78 Wochen, dann ist Schluss – auch wenn der Kranke noch arbeitsunfähig ist. Beim privaten Tagegeld gibt es so eine Frist nicht.

Ansonsten laufen die Verfahren der gesetzlichen Krankenkassen ähnlich wie bei den Privaten. "Auch sie versuchen die Patienten möglichst schnell in die Erwerbsminderung, wie der Terminus Berufsunfähigkeit bei den gesetzlichen heißt, zu schieben", sagt Anwältin Hüller. Versicherte müssten sich schon wehren.

Die Kassen arbeiten nach einem klaren Muster: Zunächst wird eine Reha vorgeschlagen. Sollte die erfolglos sein, wird geraten, eine Erwerbsminderungsrente zu beantragen. "Da die gesetzliche Erwerbsminderungsrente in der Regel viel geringer ist als das Krankengeld, ist das ein ganz schlechtes Geschäft", sagt Hüller. Sie rät, den Rentenantrag nicht früher als unbedingt nötig zu stellen.

Und für all jene, die eine private BU-Police besitzen, kann sogar eine Reha zur Falle werden: "Ein Reha-Entlassungsbericht ist eine wahre Fundgrube für den BU-Versicherer, weil er daraus für die Prüfung der vorvertraglichen Anzeigepflichten sehr viele Angaben entnehmen kann", sagt Hüller. Stößt der Versicherer etwa auf Malaisen, die der Kunde einst im Antrag nicht angab, muss er unter Umständen nicht leisten – und der Kranke mit der kargen gesetzlichen Rente auskommen. Noch so eine Lücke.

Lückenschluss - Der optimale Schutz

Wer länger krank ist, gerät oft zwischen die Fronten der Versicherer. Vier Tipps, wie Sie dies vermeiden können.

Vorsorge per Vertrag

Abschluss Neukunden sollten Tagegeld und BU-Police von vornherein aufeinander abstimmen. "Am besten versichert man Krankentagegeld und Berufsunfähigkeit beim selben Anbieter", empfiehlt Michael Wortberg von der Verbraucherzentrale Rheinland-Pfalz. Viele Konzerne werben damit, dass sich beide Sparten bei ihnen abstimmen – und zum Beispiel nur einen Sachverständigen bestellen. So kommt es gar nicht erst zu unterschiedlichen Gutachten. Einzelne Versicherer garantieren sogar lückenlosen Schutz.

Umbauten Wer bereits eine Tagegeld- und eine Berufsunfähigkeitspolice bei unterschiedlichen Gesellschaften abgeschlossen hat, sollte vorsichtig mit einem Unternehmenswechsel sein – schon allein wegen der heiklen Gesundheitsfragen. "Niemand sollte eine Berufsunfähigkeitsversicherung kündigen, die schon seit Jahren oder Jahrzehnten läuft, nur um beim selben Anbieter zu sein", warnt der Versicherungsmakler Sven Hennig.

Vorsorge im Leistungsfall

Tagegeld Kranke, die ein Tagegeld beziehen, beantragen am besten keine private Berufsunfähigkeitsrente – jedenfalls solange der Arzt noch von ihrer Arbeitsunfähigkeit ausgeht. "Sobald der begutachtende Arzt jedoch eine mögliche Berufsunfähigkeit andeutet, sollte der Versicherte handeln", rät Anwältin Beatrix Hüller. Ein BU-Antrag ist dann sinnvoll, denn die Bewilligung kann sich hinziehen. "Weil das Krankentagegeld meist höher versichert ist als die Berufsunfähigkeit, klammern sich viele zu lang an die Versicherung, die am meisten einbringt", warnt Rechtsanwalt Arno Schubach.

Zeitpunkt Auch bei der gesetzlichen Erwerbsminderungsrente geht es um gutes Timing. Kassenpatienten erhalten ein Krankengeld für maximal 78 Wochen. Innerhalb dieser Frist sollte der Versicherte laut Anwältin Hüller zwei Strategien verfolgen. Tipp eins: Möglichst lange Krankengeld beziehen. Die Zahlung endet, wenn der Versicherte einen Antrag auf Erwerbsminderung stellt und damit Erfolg hat. Statt des Krankengelds gibt es dann oft nur eine kleine Rente. "Wenn die Kasse den Antrag erzwingen möchte, sollte der Versicherte gegen sie vorgehen und die Einstufung ‚Weiterhin arbeitsunfähig‘ erstreiten", sagt Hüller. Tipp zwei: Keine Reha antreten, die nicht wirklich notwendig ist. Die Krankenkasse dringt oft auf eine Reha-Behandlung. Nachteil: Ist diese erfolglos, rutscht der Versicherte in die Erwerbsminderung und damit raus aus dem Krankengeld, oft übrigens auch bei privaten Krankenversicherern.



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