KrankenversicherungWarum Privatversicherte auf eine Rückerstattung hoffen können

Waren die Beitragserhöhungen der Axa unzulässig? Darüber muss der Bundesgerichtshof entscheiden
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Der Mann, der die private Krankenversicherung in Deutschland aus den Angeln heben könnte, ist eigentlich ein Kunde, wie ihn sich ein Versicherungskonzern nur wünschen kann. Selbstständig, 42 Jahre alt, gesundheitsbewusst – und er hat seinen Krankenversicherer, wie er sagt, noch nie in Anspruch genommen. Trotzdem hat die Axa mit Martin Funke (Name v. d. Redaktion geändert) derzeit wenig Freude.

Der Heilpraktiker aus dem Berliner Umland hat den Konzern verklagt und sich bis zum Bundesgerichtshof hochgekämpft. Dort, in Karlsruhe, wird sein Fall demnächst verhandelt. Vordergründig geht es um 1070 Euro, die Funke zurückverlangt, weil die Axa seiner Ansicht nach die Beiträge zu Unrecht erhöht hat. Doch dahinter geht es um das System der Beitragserhöhungen insgesamt – und um Hunderttausende Kunden mit möglichen Forderungen.

Weil Funke Wert auf eine gute Versorgung legt („Kasse reicht mir nicht“), versicherte er sich vor einigen Jahren privat. Im Tarif Vision 1 der Axa trägt er einen Selbstbehalt von 4500 Euro pro Jahr, Schutz will er bewusst nur für Ernstfälle.

Sein Beitrag stieg trotzdem, im Jahr 2012 erst ein bisschen und 2013 dann um 25 Euro im Monat. Natürlich erklärte ihm sein Versicherungsmakler, dass es nicht nur auf ihn, sondern die Ausgaben aller Versicherten ankomme. Aber die beiden rechneten auch hoch, wo die Prämie in 20 Jahren liegen könnte. „Das hat mir Angst gemacht“, sagt Funke. Ihn beschlich das ungute Gefühl, dass es bei den Erhöhungen nicht mit rechten Dingen zugeht. Deshalb nahm er sich einen Anwalt.

Sollte die Axa verlieren, könnte das millionenschwere Rückforderungen gegen etliche Anbieter auslösen. Schon heute liegen Hunderte Klagen von Kunden vor. Im Kern geht es um die Frage: Waren die Beitragserhöhungen rechtens – oder nicht, weil die vorgeschriebenen Prüfer nicht unabhängig genug waren?

Die Vorwürfe richten sich in erster Linie gegen die Marktriesen Allianz, Axa und DKV. Das kommt nicht von ungefähr. Jahrelang legten alle drei Anbieter immer neue Angebote auf, um den Verkauf anzukurbeln. Sie schufen ein wahres Tarifgestrüpp. Heute leiden viele ihrer Kunden unter hohen Beitragssteigerungen – und ziehen vor Gericht.

Massive Zweifel

Im Zentrum der Attacken stehen die mathematischen Treuhänder. Sie sollen prüfen, ob eine Beitragserhöhung korrekt ist – und zwar als Sachwalter der Kunden. Laut Gesetz sollen die Experten vom Versicherer unabhängig sein. Genau daran haben jedoch mittlerweile mehr als 50 Gerichtsurteile Zweifel angemeldet – mal weil die Experten lange Zeit einen großen Teil ihrer Einkünfte von nur einem Versicherer bezogen, mal weil sie noch anderweitig für diesen tätig waren. „Oft gibt es eine zu große Nähe zwischen Unternehmen und den Treuhändern, die diese kontrollieren sollen“, sagt Rechtsanwalt Knut Pilz aus Berlin. Er überzeugte bundesweit schon etliche Gerichte, dass die Treuhänder von Axa oder DKV eben nicht unabhängig waren.

Die Versicherer halten dagegen, allen voran die Axa. Allein gegen sie laufen mehr als 100 Verfahren. Man habe sich „konsequent an die gesetzliche Regelung gehalten“, sagt ein Sprecher. Aber auch die Axa will nun ein höchstrichterliches Urteil.

Die Treuhänder der PKV sind inzwischen gar ein Politikum. Der Grünen-Bundestagsabgeordnete Gerhard Schick moniert: Wenn die Beitragsberechnung schon relativ intransparent ablaufe, erwarte er zumindest, „dass die Beitragserhöhungen zu Recht geschehen und unabhängig geprüft wurden“.

Was taugt ein Kontrolleur, der seinem Prüfling eng verbunden ist?

Ausgemacht ist die Sache aber noch lange nicht. Das zeigte jüngst das Oberlandesgericht Celle. Zulasten der Kunden befanden die Richter: Es komme für eine rechtmäßige Prämienerhöhung überhaupt nicht darauf an, dass der Treuhänder unabhängig ist – jedenfalls, solange korrekt gerechnet wurde. Außerdem dürften Kunden die Unabhängigkeit des Treuhänders auch nicht gerichtlich prüfen lassen. Damit schlug sich das OLG komplett auf die Seite der Branche (Az. 8 U 57/18).

Der Verband der Privaten Krankenversicherung in Berlin jubelte. „Wir gehen davon aus, dass der Bundesgerichtshof die bewährte Praxis höchstrichterlich bestätigen wird“, sagt Florian Reuther, PKV-Geschäftsführer Recht. Das gelte nach dem Celler Urteil umso mehr.

Während die Versicherer sich mühen, das Problem als Formalie abzutun, legt es in Wirklichkeit einen massiven Interessenkonflikt offen. Denn was taugt ein Kontrolleur, der seinem Prüfling eng verbunden ist? Anwalt Pilz sieht es so: „Ohne unabhängige Treuhänder sind die Kunden schlicht ausgeliefert.“

Die Position der Treuhänder wurde 1994 geschaffen, um einseitige Vertragsänderungen durch die Unternehmen zu kontrollieren. Dazu zählen auch Prämienanhebungen. Weil die Gesellschaften ihre Kalkulationen argwöhnisch als Geschäftsgeheimnis hüten, sollten die Treuhänder als unabhängige Prüfer für die Kundenseite sicherstellen, dass alles mit rechten Dingen zugeht.

16 Treuhänder prüfen rund 40 Gesellschaften

Dummerweise ließ der Gesetzgeber offen, was unter „unabhängig“ zu verstehen ist – und erlaubte dafür manche Kuriosität. Das beginnt damit, dass die Versicherer ihre Überwacher selbst bestellen und bezahlen. Die Aufsicht hat ein Vetorecht, hält sich aber in der Praxis raus: In den letzten zehn Jahren entschied sie bei insgesamt 66 Berufungen von Treuhändern rein nach Aktenlage – und widersprach nur ein einziges Mal. Folgeprüfungen gab es gar nicht.

Es entstand ein kleiner und exklusiver Expertenclub. Aktuell sind in der Krankenversicherung ganze 16 Treuhänder tätig, die rund 40 Gesellschaften prüfen. Viele der Fachleute stammen aus der Branche, mancher war früher selbst Vorstand.

Im Niemandsland zwischen unscharfen gesetzlichen Regeln und einer bloß formalen Aufsicht entwickelte sich so ein sehr spezielles Biotop. Jetzt, wo es Ärger gibt, schieben alle die Verantwortung weg: Die Versicherer verweisen auf die Aufsichtsbehörde Bafin, die Bafin wiederum auf den Gesetzgeber.

Nun muss der Bundesgerichtshof ran. Dort geht es demnächst um die Frage, wie eng der damalige Treuhänder mit der Axa verbunden war – auch wirtschaftlich. Immerhin machte die Axa-Vergütung mehr als die Hälfte seiner Einkünfte aus. Zudem überwachte er den Versicherer mehr als 15 Jahre. Man kannte sich.

Zu Unrecht im Zwielicht?

Solch lange Geschäftsbeziehungen und hohe Honorare sind kein Einzelfall. Auch der Treuhänder der DKV prüfte länger als zehn Jahre, wie ein Fall vor dem Landgericht Offenburg ans Licht brachte. Er bezog für 36 Wochenstunden eine stattliche Vergütung von zuletzt 350.000 Euro jährlich, was 85 Prozent seiner Arbeitseinkünfte ausmachte. Die Richter urteilten: nicht unabhängig. Der Mann erscheine „eher wie ein mit gewissen Privilegien ausgestatteter leitender Angestellter“.

Während die Bafin sich dagegen verwahrt, die Experten wegen der Vergütung unter „einen Generalverdacht“ zu stellen, sieht der Grünen-Abgeordnete Schick durchaus ein Problem: „Dass die Bezahlung eines Treuhänders durch einen Versicherer in keinem Fall Einfluss auf dessen Unabhängigkeit haben soll, kann mir niemand erzählen.“

Die Branche sieht sich zu Unrecht ins Zwielicht gerückt. Sie argumentiert, es gehe bei Beitragserhöhungen doch gar nicht um die Prüfer, sondern darum, ob die Prämie korrekt berechnet ist. So sahen es auch die Celler Richter. Andere Gerichte hingegen halten die Unabhängigkeit des Treuhänders sehr wohl für eine wichtige Voraussetzung. Das Landgericht Kleve befand, es sei „ein strenger Maßstab anzulegen“, wie bei gerichtlichen Sachverständigen.

Ausgesprochen heikel könnte noch ein weiterer Punkt werden, der vor dem BGH noch gar nicht anhängig ist. Einzelne Konzerne wie Axa und DKV haben Treuhänder nach Ansicht von Gerichten nämlich über deren eigentliche Aufgabe hinaus beschäftigt. Dabei regelt das Gesetz ausdrücklich, dass die Experten „insbesondere keinen Anstellungsvertrag oder sonstigen Dienstvertrag“ mit dem Versicherungsunternehmen haben dürfen.

Gesellschaften sollen für Fehlkalkulationen haften

Genau das stellten Gerichte aber schon fest. So schloss die DKV einen Arbeitsvertrag, in dem stand, man stimme sich mit dem Treuhänder „auch hinsichtlich der Kalkulation von Tarif-Neueinführungen ab, sofern die DKV dies wünscht“ – natürlich gegen Honorar. Die Bafin hatte daran offenbar nichts auszusetzen. Auch die Axa vereinbarte 2014 eine ähnliche Klausel.

Dabei handele es sich um einen Dienstvertrag, befanden mindestens zwei Gerichte. Aus Sicht der Kunden wirft das Probleme auf. Denn bei der ersten Erhöhung prüft der Treuhänder dann einen Tarif, den er schon einmal abgenickt hat. Damit mache er sich „teilweise zum Richter in eigener Sache“, so das Landgericht Berlin. Auch das Landgericht Offenburg erkannte einen „besonders schwerwiegenden Interessenkonflikt“.

Eigentlich wollte der Gesetzgeber die Treuhänder bei Tarif-Neueinführungen heraushalten. Aus gutem Grund: Die Gesellschaften sollen für Fehlkalkulationen haften, es ist ihr unternehmerisches Risiko. Wer etwa neue Angebote fehlerhaft berechnet und zu billig auf den Markt wirft, muss daraus folgende Beitragssteigerungen selbst tragen und darf sie nicht auf die Kunden abwälzen.

Von so einem Fall hat man in der Branche aber noch nie gehört. Kein Wunder, denn die heikle Haftung können Versicherer umgehen, wenn sie Treuhänder bei neuen Tarifen zeitig einbinden. Hat der Prüfer einmal zugestimmt, steht er in der Pflicht. So wird man ein unternehmerisches Millionenrisiko los – zulasten der Kunden. Gut möglich, dass auch diese Sache noch einmal vor den Karlsruher Richtern verhandelt wird.

Was Kunden tun können

Das Grundsatzurteil des Bundesgerichtshofs (BGH) zum Treuhänderstreit betrifft zwar die Axa, es kann aber auch auf Kunden anderer Unternehmen ausstrahlen. Im Fokus stehen auch DKV und Allianz, wo Treuhänder aus Sicht der Kläger nicht unabhängig agiert haben. Bei anderen Versicherern wie der Debeka sieht Rechtsanwalt Knut Pilz hingegen keine Angriffspunkte.

Was bringt das Urteil?

Sollten die Karlsruher Richter zugunsten des Axa-Kunden urteilen, wären Beitragserhöhungen aus den Jahren 2012 und 2013 unwirksam – zu viel gezahlte Prämien müssten inklusive Zinsen erstattet werden.

Für wen gilt es?

Grundsätzlich bindet es nur die beteiligten Parteien, andere Axa-Kunden könnten sich aber mit sehr guten Chancen darauf berufen. Sie müssten ihr Geld bei der Axa zurückfordern – und zur Not selbst vor Gericht einklagen. Es wird erwartet, dass sich die Entscheidung auch auf andere Versicherer mit vergleichbaren Konstellationen auswirkt.

Was können Kunden tun?

Zunächst einmal sollten sie die BGH-Entscheidung abwarten, die bis zum Jahresende erwartet wird. Im Einzelfall prüft und berät zum Beispiel die Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen. Wer rechtsschutzversichert ist, hat es im Zweifelsfall mit der Klage leichter.