LSG Rheinland-Pfalz vom 13.10.2011 - AZ: L 5 KR 12/11 |
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Birgit Schröder ist Fachanwältin für Medizinrecht in Hamburg. |
Der Fall
Die Parteien streiten um die Kosten für eine Magenbypassoperation in Höhe von 7256,72 Euro. Die Krankenkasse weigerte sich, diese zu übernehmen. Deshalb zahlte die Patientin ihre Operation zunächst selbst und verlangte dann vor Gericht die Erstattung durch ihre Kasse.
Seit mehr als 20 Jahren litt die Frau unter Adipositas (Fettleibigkeit) und in der Folge unter arthrotischen Beschwerden des gesamten Bewegungsapparats, Asthma bronchiale und Depressionen.
Ambulante Versuche zur Gewichtsreduktion, eine psychologische Behandlung und die Teilnahme an einem Intensivkurs zur Ernährungsumstellung hatten keinen dauerhaften Erfolg gebracht. Bei einer Körpergröße von 165 Zentimetern wog sie zur Zeit der Operation 173 Kilogramm. Der Body-Mass-Index (BMI) betrug 64. Ihre Ärzte sahen eine Gewichtsreduktion um 80 Kilogramm als medizinisch erforderlich an. Das aber sei nur durch eine Reduzierung der Magengröße zu erreichen.
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Die Patientin beantragte deshalb bei ihrer Krankenkasse die Operation, bei der ein Magenbypass gelegt werden sollte. Mit dieser Methode wird das Magenvolumen durch eine ungleiche Teilung des Magens stark verkleinert. Durch den Bypass werden ein Großteil des Magens und ein Teil des Dünndarms umgangen. Die aufgenommene Nahrungsmenge wird verringert und die Fettverdauung im Dünndarm reduziert. Die Magenbypassoperation bewirkt dadurch eine grundlegende Veränderung am Verdauungsapparat und führt zu einer zuverlässigen Gewichtsreduktion. Die Kasse aber lehnte den Antrag ab. Die Klage der Frau vor dem Sozialgericht blieb erfolglos.
Das Urteil
Vor dem Landessozialgericht Rheinland-Pfalz hatte die Klägerin schließlich Erfolg. Die Krankenkasse muss die Kosten für die Magenbypassoperation erstatten.
Bislang haben die Kassen solche Operationen oft mit dem Argument verweigert, dass der Eingriff an einem gesunden Organ erfolge. Sie haben deshalb nur in Einzelfällen gezahlt, in denen eine multimodale Therapie innerhalb von mindestens sechs Monaten keinen Erfolg gebracht hatte.
Das Landessozialgericht aber entschied in diesem grundlegenden Urteil, dass die Klägerin einen Anspruch auf Kostenerstattung hat, auch wenn es sich um eine Operation an einem gesunden Organ handelt. Das Gericht führte aus, dass eine chirurgische Behandlung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zwar immer nur als letztes Mittel in Betracht kommt. Die konservativen Behandlungsmöglichkeiten müssen zuvor ausgeschöpft worden sein - was bei der Klägerin nicht ganz der Fall war. Allerdings, so das Gericht weiter, müssten auch das Ausmaß der Adipositas sowie die schweren Begleiterkrankungen berücksichtigt werden.
Die Folgen
Die Adipositas gilt als eine der großen Herausforderungen des Gesundheitswesens des 21. Jahrhunderts. Auch volkswirtschaftlich werden die damit verbundenen Kosten, insbesondere durch die zahlreichen und oft multiplen Folgeerkrankungen der Patienten, als ganz erheblich eingeschätzt.
Auch das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz hat in seinem Urteil betont, dass ohne eine Gewichtsreduzierung erhebliche gesundheitliche Folgeschäden für die Patientin zu erwarten sind. Nicht zuletzt deshalb werden sich die gesetzlichen Krankenkassen nach diesem Urteil nicht mehr darauf zurückziehen können, die Kostenübernahme einfach abzulehnen.
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